vera
About vera
Posts by :
Vasa praevia
Vasa praevia predstavujú stav, pri ktorom fetálne cievy bez toho, aby boli súčasťou placenty alebo pupočníka, prechádzajú voľne fetálnymi blanami v dolnom segmente maternice v blízkosti vnútornej bránky. Ruptúra týchto ciev pred pôrodom alebo počas neho vedie k rýchlej fetálnej hemorágii s vysokou perinatálnou mortalitou. Nedostatočná pozornosť venovaná placente a inzercii pupočníka môže mať pre plod tragické následky. Správnu diagnostiku umožňuje jasná vizualizácia inzercie pupočníka, použitie farebného dopplera v oblasti vnútornej bránky a transvaginálneho ultrazvuku. Pri pochybnosti týkajúcej sa maternálneho alebo fetálneho pôvodu sa používa pulzný doppler, ktorý ľahko identifikuje prietok fetálnymi cievami pri frekvencii 110 – 170/min. Sonografickú dilemu vytvára hlavne voľná kľučka pupočníka v dolnom segmente. Jemný tlak na brušnú stenu a zmena polohy tehotnej vedú väčšinou k zmene uloženia pupočníka. Vasa praevia logicky takúto mobilitu nemajú. Rizikovými faktormi pre vasa praevia sú: velamentózny úpon pupočníka (obrázok 1), marginálna inzercia pupočníka, prídavná placenta, placenta v dolnom segmente, viacplodová gravidita a gravidita po IVF. Diagnostika vasa praevia umožňuje správne časovanie elektívneho cisárskeho rezu podľa dĺžky cervixu. U asymptomatických tehotných sa odporúča ukončiť graviditu v 34. – 36. týždni tehotenstva.
Kazuistika
Pacientka prvorodička bez anamnézy pozoruhodností. Bola od 30. týždňa sledovaná pre nízko nasadajúcu placenta, ktorá bola lokalizovaná na prednej stene a lavej hrane uteru. Placenta prechádzala k vnútornej bránke z ľavej strany a bola najprv 18 mm od vnútornej bránky, neskôr v 37. týždni bol dolný okraj placenty už 35 mm od vnútornej bránky, preto bolo rozhodnuté o možnosti vaginálneho vedenia pôrodu. V ukončenom 38. týždni bola ešte raz odoslaná na superkonziliárne ultrazvukové vyšetrenie, kde bola potvrdená vzdialenosť dolného okraja placenty, bolo však vyslovené ultrazvukové podozrenie na vcestnú cievu (vasa praevia, obrázok 2). Zaujímavé bolo, že sa nejednalo o prebiehajúcu cievu z velamentózneho úponu pupočníka, ktorý inzeroval na placente centrálne (obrázok 3). Tehotenstvo bolo okamžite ukončené cisárskym rezom na začiatku 39. týždňa tehotnosti a diagnóza bola potvrdená (obrázok 4).
-
- Obrázok 2. Vasa praevia v ultrazvukovom obraze pri zobrazení pomocou farebného doppleru
-
- Obrázok 3. Centrálna inzercia pupočníka (označená kruhom)
-
- Obrázok 4. Vasa praevia prebiehajúca velamentózne pod dolným okrajom placenty
-
- Obrázok 1. Velamentózna inzercia pupočníka
Izolovaná ruptura rekta počas pôrodu.
32 ročná prvorodička prijatá s rozvinutou pôrodnou činnosťou a odtokom čírej plodovej vody v termíne pôrodu. Z anamnézy udávala laparoskopickú operáciu endometriózy rektovaginálneho septa pred 4 rokmi, odvtedy bez problémov. Iné pozoruhodnosti v anamnéze neudávala, tehotenstvo prebiehalo po spontánnej koncepcií bez problémov.
Pôrod prebehol bez komplikácií s epidurálnou analgéziou, porodený plod mužského pohlavia, 3590 g, apgarovej skóre 10/10/10. Prvá doba pôrodná trvala 7 hodín 30 minút, druhá doba pôrodná trvala 46 minút.
Zistené na hrádzi poranenie II. stupňa, nad ním ruptura pošvy v stredovej čiare (obrázok 1).
Pri rektálnom vyšetrení zistená perforácia rekta cca. 3 cm, nachádzajúca sa cca. 2 cm nad komplexom análneho zvierača, ktorý bol intaktný (obrázok 2).
Pacientka prevezená na operačnú sálu, uvedená do epidurálnej anestézie a k operácií privolaný chirurg, ktorý najprv zvažuje prechodnú kolostómiu. Na naše naliehanie od nej upúšťa a po jednotlivých vrstvách ošetrujeme najprv extramukózne léziu rekta, potom rektovaginálnu fasciu, následne stenu pošvy pokračujúcim stehom a poranenie II. stupňa.
Pacientke naordinovaná antibiotická profylaxia cefuroxim 1,5 g a metronidazol 500 mg i.v. peroperačne a pokračovali sme 10 dní (od 2. dňa cefuroxim 2×500 mg p.o., metronidazol 3×500 mg p.o.), kašovitá strava 3 dni, prepustená 5. deň v dobrom stave do ambulantnej starostlivosti, na domov odporučené zmäkčovače stolice (laktulóza). 14. deň ambulantná kontrola – pôrodné poranenie sa hojí per primama a po šestonedelí prevedená rektoskopia s negatívnym následkom. Pacientka bola subjektívne bez obtiaží a porúch defekácie. Tento prípad sme aj úspešne publikovali v International journal of Gynecology and Obstetrics (Menzlova E, Zahumensky J, Gürlich R, Kucera E. Rectal injury following delivery as a possible consequence of endometriosis of the rectovaginal septum. Int J Gynaecol Obstet. 2014 Jan;124(1):85-6.).
Konzultovali sme emailom profesorku Ranee Thakar a profesora Abdula Sultana z Londýna, našu emailovú konzultáciu prikladám, ich odpovede na naše otázky sú vyznačené červenou farbou:
-
- Obrázok 1.
-
- Obrázok 2.
Vasa praevia gemini
Na sálu bola prijatá v 36. týždni s rozvinutou pôrodnou činnosťou 22 ročná prvorodička s monochoriálnymi biamniálnymi dvojíčkami. Tehotenstvo prebiehalo bez komplikácií. Oba plody naliehali hlavičkou, plod A mal odhad váhy 2420 g, plod B 2680 g, placenta bola na prednej stene, vstupné CTG normálna krivka.
Za hodinu po prijatí bola bránka otvorená na 6 cm a dochádza k spontánnemu odtoku plodovej vody. Pri vaginálnom vyšetrení bol hmatný pred hlavičkou plodu pulzujúci pruh tkaniva, pri digitálnom pritlačení k hlavičke dochádza k bradykardií plodu B (obrázok 1). Bolo vyslovené podozrenie na vasa praevia, preto bol indikovaný akútny cisársky rez. Počas cisárskeho rezu ešte pred vybavením plodu A bol vidno v hysterotómií dolný okraj placenty, z ktorej vychádzala k hlavičke plodu vcestná cieva (obrázok 2). Po pôrode oboch plodov a placenty už na operačnej sále bola vidno uprostred otvoru vo vaku blán prebiehajúca premosťujúca cieva (obrázok 3).
Boli porodené dve dievčatá v dobrom stave, Apgarovej skóre 10/10/10, plod A mal v artérií umbilicalis Ph 7,262 a plod B 7,368. (obrázok 4) Bola porodená placenta s dvoma amniálnymi vakmi, pričom plod A mal centrálne inzerovaný pupočník a plod B mal pupočník inzerovaný velamentózne, pričom jedna umbilikálna artéria plodu B prebiehala na okraji amniálneho vaku plodu A. (obrázok 5) Preto pri digitálnej kompresií tejto artérie došlo k reflexívnej bradykardií u plodu B, hoci cieva bola zatlačená o hlavičku plodu A.
V literatúre je publikovaných iba málo podobných prípadov vasa praevia u monochoriálnych gemín, v prípade ruptúry hrozí v závislosti od rýchlosti pôrodu vykrvácanie aj oboch plodov, v dôsledku cievnych spojok v placenta. Na druhej strane spojky pri rýchlo operačnom riešení môžu zachrániť život plodu transfúziou krvi až kým nedôjde k pôrodu.
Kazuistika bola publikovaná v International Journal of Gynecology and Obstetrics (Zahumensky J, Gojis O, Kiss I, Kucera E. Velamentous insertion of the umbilical cord of twin B as a cause of vasa previa in monochorionic diamniotic twins. Int J Gynaecol Obstet. 2013 Sep;122(3):261-2. )
-
- Obrázok 1.
-
- Obrázok 2.
-
- Obrázok 3.
-
- Obrázok 4.
-
- Obrázok 5.
Cervikálna gravidita
31 ročná pacientka s anamnézou 2 spontánnych potratov (1x v 12. týždni s RCUI), 1x bez RCUI, teraz absolvovala IVF ET s kryomebryotransferom 2 embryí. V okresnej spádovej nemocnici potvrdená vitálna cervikálna gravidita, preto odoslaná na II. gynekologicko pôrodnícku kliniku na vyššie pracovisko.
Pri prijatí klinicky stabilná, nekrváca, bolesti neudáva.
IU potvrdená vitálna cervikálna gravidita so zachytenou akciou plodu, CRL: 2,6 zodpovedá 5+6 (obrázok 1), pri použití farebného dopplerovského vyšetrenia bol dokázaný tok v choriálnych štruktúrach (obrázok 2), na pravom ovariu potvrdené corpus luteum (obrázok 3).
vstupná hladina HCG: 7100 IU/l.
Pacientke podrobne objasnený stav a navrhnuté 3 možnosti postupu
- samotná chirurgická liečba s možnosťou tamponády cervikálneho kanálu pomocou foleyovho katétru s vyšším rizikom závažného krvácania
- embolizácia ciev pomocou metód intravaskulárnej invazívnej rádiológie, s následným chirurgickým výkonom, kde však hrozí riziko zníženia ovariálnej rezervy v dôsledku poruchy cievneho zásobenia ovária.
- kombinácia podania metrotrexátu s následným chirurgickým výkonom po poklese HCG, tu je však potrebné po podaní metotrexátu počkať s ďalšou graviditou minimálne 6 mesiacov.
Pacientka sa rozhodla pre kombináciu farmakologickej liečby a chirurgického výkonu. Na druhý deň podaný metotrexát 50 mg/m2 v celkovej dávke 92,5 mg i.m. 5. deň po podaní metotrexátu už nie je prítomná akcia srdca plodu, ani prietok v choriu, preto indikovaná revízia vakuovou kyretou.
Príprava krčka podaním Misoprostolu 400 mg vaginálne, v celkovej anestéze vakuovou kyretou odsatý obsah krčka a dutiny maternice, poslaný na histologické vyšetrenie. Do krčka pre istotu zavedený foleyov katéter.
Na druhý deň katéter extrahovaný, UZV potvrdený retrahovaný cervikálny kanál bez známok gravidity, pacientka v dobrom stave prepustená k dosledovaniu rajónnemu gynekológovi.
Záver
Kombinovaná farmakologicko chirurgická liečba cervikálnej gravidity predstavuje jednu z možností bezpečného vyriešenia situácie s minimálnym rizikom závažných krvných strát. Okrem metotrexátu sa v zahraničí odporúča aj podanie antagonistu progesterónu, mifepristonu, ktorý však u nás nie je registrovaný.
-
- Obrázok 1.
-
- Obrázok 2.
-
- Obrázok 3.
